一、保险方案
被保险人: 博览会工作人员、工作人员、参赛选手
保险期限:
博览会工作人员:2020年11月18日-2020年11月21日
工作人员、参赛选手:2020年11月22日
保险内容:意外身故、意外残疾、急性病身故、意外医疗
条款名称:
团体意外伤害保险条款,附加急性病身故保险条款 (2009版),附加意外伤害医疗保险(B款)条款(条款内容详见附件一)
保险责任:
1、在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害导致身故、残疾的,保险人依照约定给付保险金。
2、在保险期间内,被保险人突发急性病,并自发病之日起3日内因该急性病导致身故的,保险人依照约定给付保险金。
3、在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并在二级(含)以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗,保险人按约定给付意外医疗保险金。
保险保额:
人员类别
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保险条款
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保险责任
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保额(元)
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工作人员、参赛选手、运动员、博览会工作人员
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团体意外伤害保险条款
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意外伤害
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80万
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附加急性病身故保险条款 (2009版)
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急性病身故
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50万
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附加意外伤害医疗保险(B款)条款
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意外医疗
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5万
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约定:
1、人身意外伤害医疗费用无免赔;
2、财产损失为除外责任;
3、伤残等级标准按照《人身保险伤残评定标准》
十级10%,九级20%,八级30%,七级40%,六级50%,五级60%,四级70%,三级80%,二级90%,一级100%
医疗费用赔偿内容(主要分甲乙丙三类药,医疗发票会注明):
- 甲类药,100%赔付。
- 乙类药,根据药物不同,按照80%-95%比例赔付。
- 丙类药,不予赔付。
二、理赔流程
1、客户出险,优先送往就近医院治疗,待伤情稳定后转到二级以上公立医院,并拨打人保全国24小时热线电话057195518.
2、待伤者治疗完成后,将理赔资料交至杭州市西湖区保俶路121号理赔部或邮寄。
3、我司审核完毕后将理赔款支付伤者。
三、理赔资料
申请项目
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应备单证
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单证代码说明
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意外身故
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(1) (2) (3) (4) (7)(8)(9) (11) (12)(13)
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(1) 理赔申请书(须签字);
(2) 理赔委托书和受托人身份证明复印件;
(3) 被保险人身份证复印件或户籍证明;
(4) 受益人、法定继承人身份证明原件及被保险人关系证明(户籍管理部门或公证部门出具);
(5) 医疗费用发票原件;
(6) 住院费用清单(处方);
(7) 病历原件;
(8) 出院小结;
(9)医疗诊断证明原件
(10) 残疾鉴定报告;
(11)身故证明书(居民死亡医学证明(推断)书);
(12)户口注销证明、火化土葬证明、尸检报告(提供其中的一项复印件即可);
(13)申请人银行账户。
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意外残疾
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(1)(2) (3)(7)(8)(9)(10) (13)
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意外医疗
(门诊)
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(1) (2) (3) (5) (7) (13)
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意外医疗
(住院)
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(1)(2)(3)(5)(6)(7)(8)(9) (13)
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猝死
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(1)(2) (3) (4)(7)(9)(11)(12) (13)
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附件一
中国人民财产保险股份有限公司
团体意外伤害保险条款
人保财险(备-意外)[2013]主52号
1 总则
1.1 合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
1.2 被保险人
年龄在10周岁(释义见8.1)至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的投保团体中的成员或其家庭成员可作为本保险合同的被保险人。
经保险人同意,并在保险合同中约定,被保险人身体健康的配偶(65周岁以下)、子女(指未满18周岁的子女,在全日制学校就读可放宽至23周岁)和父母(65周岁以下)可作为本保险合同的被保险人,但需该部分人员书面同意。
1.2.1 被保资格的获得
经保险人审核同意并出具保险单或批单,以上人员即可获得被保资格,成为被保险人。获得被保资格的日期为保险单所载的保险期间起始日或批单所载生效日,以两者间较晚的时间为准。
1.2.2 被保资格的丧失或终止
在保险期间内,发生下列情况的,被保险人将自动丧失或终止被保资格,保险人对该被保险人所承担的保险责任随即终止:
(1)若某一被保险人因非保险事故身故的,则自其身故之日起该被保险人的被保资格丧失,未发生保险金给付的,保险人将退还该被保险人项下的现金价值(释义见8.2);
(2)被保险人不再是投保团体中的成员,该被保险人(及其投保的配偶、子女或父母)被保资格将于其不再是该投保团体中的成员之日24时丧失,保险人将退还该被保险人(及其投保的配偶、子女或父母)项下的现金价值。
2 保障内容
2.1 保险责任
在保险期间内被保险人遭受意外伤害(释义见8.3),并因该意外伤害导致身故、残疾的,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。
2.1.1 身故保险责任
在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付2.1.2约定的残疾保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。
2.1.2 残疾保险责任
在保险期间内被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》(释义见8.4)(简称《评定标准》)所列伤残程度之一的,保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残评定,并据此给付残疾保险金。
(1)被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时,保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付残疾保险金。
(2)被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有残疾程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例,给付残疾保险金。
2.2 责任免除
2.2.1 原因除外
被保险人因下列原因而导致身故或残疾的,保险人不承担给付保险金责任:
(1)投保人的故意行为;
(2)故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(3)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(4)妊娠、流产、分娩、药物过敏;
(5)接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外;
(6)未遵医嘱服用、涂用、注射药物;
(7)受酒精、毒品、管制药物的影响;
(8)疾病,包括但不限于高原反应、中暑、猝死(释义见8.5);
(9)非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;
(10)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
(11)恐怖袭击。
2.2.2 期间除外
被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的,保险人不承担给付保险金责任:
(1)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间;
(2)从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;
(3)存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间;
(4)酒后驾驶(释义见8.6)、无有效驾驶证(释义见8.7)驾驶或驾驶无有效行驶证(释义见8.8)的机动交通工具期间;
(5)从事高风险运动(释义见8.9)期间, 但被保险人作为专业运动员从事其专业运动除外;
(6)驾驶或搭乘非商业航班期间;
(7)患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)(释义见8.10)期间。
2.3 保险金额
每一被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
若本保险合同设有每次意外伤害限额(释义见8.11)的,保险人对所有被保险人于任一次意外伤害中实际给付的保险金的总额不超过保险单所载的每次意外伤害限额。
每一被保险人的保险金额和每次意外伤害限额一经确定,在保险期间内不得变更。
2.4 保险期间
除另有约定外,保险期间为1年,以保险单载明的起讫时间为准。
3 投保人、被保险人义务
3.1 交费义务
投保人应在保险合同成立时交清保险费。
3.2 如实告知义务
投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。
3.3 职业或者工种变更通知义务
被保险人变更职业或工种时,投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。
被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性减低的,保险人自接到通知后,自职业变更之日起,退还变更前后职业或工种对应的保险费差额;其危险性增加的,保险人在接到通知后,自职业变更之日起,增收变更前后职业或工种对应的保险费差额。
被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人有权终止该被保险人的被保资格。被保资格自保险人接到通知之日的次日零时起终止,保险人退还该被保险人项下的现金价值。
被保险人变更职业或工种且未依照本保险合同约定通知保险人而发生保险事故的,若依照保险人职业分类不在拒保范围内但其危险性增加的,保险人按其原保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金;若被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人不承担给付保险金的责任,保险人退还现金价值。
3.4 住址或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。
3.5 被保险人变动通知义务
在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。
被保险人人数增加时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任,并按约定增收相应的保险费。
被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任,并按约定退还相应的保险费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时,保险人有权解除本保险合同,并按约定退还现金价值。
3.6 其他内容变更通知义务
在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。
3.7 保险事故通知义务
发生保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。
4 保险金申请与给付
4.1 保险金申请
保险金申请人(释义见8.12)向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
4.1.1 身故保险金申请
(1)保险金给付申请书
(2)保险单原件;
(3)保险金申请人的身份证明;
(4)公安机关或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件;
(5)被保险人的户籍注销证明;
(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
4.1.2 残疾保险金申请
(1)保险金给付申请书
(2)保险单原件;
(3)被保险人身份证明;
(4)司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书;
(5)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
4.2 保险金的给付
保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款所列的材料后,应及时就是否属于保险责任做出核定,并将核定结果通知被保险人或受益人。
5 保险合同解除
投保人解除合同的,保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内,按照合同约定退还保险单的现金价值。
6 争议处理和法律适用
6.1 争议处理
合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种:
(一)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交保险单载明的仲裁委员会仲裁;
(二)因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。
6.2 法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
7 合法性保证
本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相悖之处,以法律规定为准。本保险合同未尽事宜,以法律规定为准。
8 释义
8.1 周岁
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
8.2 现金价值
除另有约定外,现金价值=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×75%。经过天数不足一天的按一天计算。
8.3 意外伤害
指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
8.4 《人身保险伤残评定标准》
指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准,详见《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》(中保协发【2013】88号)。
8.5 猝死
外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。
8.6 酒后驾驶
指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
8.7 无有效驾驶证
被保险人存在下列情形之一
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车;实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
8.8 无有效行驶证
发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌,或行驶证不在有效期内,或该机动车未按规定检验或检验不合格。
8.9 高风险运动
指潜水、跳伞、热气球运动、滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车及保险单载明的其他运动。
潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动,但穿着救生衣在水面进行的浮潜活动除外。
热气球运动:指乘热气球升空飞行的体育活动。
攀岩活动:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、非固定路线徒步、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
特技:指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。
8.10 艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV)
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
8.11 每次意外伤害限额
是指对本保险合同项下发生的任何一次意外伤害而造成被保险人身故,保险人所承担的最高给付限额。若在任何一次的意外伤害中,“每次意外伤害限额”小于在无“每次意外伤害限额”情况下应给付的各被保险人的保险金总额,则保险人根据以下公式计算实际给付每一被保险人的保险金:
实际给付每一被保险人的保险金=(每次意外伤害限额÷在无“每次意外伤害限额”情况下应给付的各被保险人的保险金总额)×在无“每次意外伤害限额”情况下应给付的该被保险人的保险金。
8.12 保险金申请人
身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人;其他保险金申请人是指被保险人。
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人身保险伤残评定标准
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中国保险行业协会、中国法医学会
联合发布
二零一三年六月八日
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目录
前 言 1
人身保险伤残评定标准(行业标准) 3
1 神经系统的结构和精神功能 3
1.1 脑膜的结构损伤 3
1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍 3
1.3 意识功能障碍 3
2 眼,耳和有关的结构和功能 3
2.1 眼球损伤或视功能障碍 3
2.2 视功能障碍 4
2.3 眼球的晶状体结构损伤 4
2.4 眼睑结构损伤 4
2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 5
2.6 听功能障碍 5
3 发声和言语的结构和功能 5
3.1 鼻的结构损伤 5
3.2 口腔的结构损伤 5
3.3 发声和言语的功能障碍 6
4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能 6
4.1 心脏的结构损伤或功能障碍 6
4.2 脾结构损伤 6
4.3 肺的结构损伤 6
4.4 胸廓的结构损伤 6
5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 6
5.1 咀嚼和吞咽功能障碍 6
5.2 肠的结构损伤 7
5.3 胃结构损伤 7
5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍 7
5.5 肝结构损伤 7
6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 7
6.1 泌尿系统的结构损伤 7
6.2 生殖系统的结构损伤 8
7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 8
7.1 头颈部的结构损伤 8
7.2 头颈部关节功能障碍 8
7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍 9
7.4 骨盆部的结构损伤 9
7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍 9
7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍 10
7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍 10
7.8 肌肉力量功能障碍 10
8 皮肤和有关的结构和功能 11
8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍 11
8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍 12
前言
根据保险行业业务发展要求,制订本标准。
本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。
本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如《劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。
本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。
本标准负责起草单位:中国保险行业协会。
本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为100%至10%。
1 适用范围
本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
2.1 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。
2.2 身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。
2.3 身体功能:指身体各系统的生理功能。
3 标准的内容和结构
本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类,共281项人身保险伤残条目。
本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
4 伤残的评定原则
4.1 确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。
4.2 确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。
4.3 确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。
4.4 多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
5 说明
本标准中“以上”均包括本数值或本部位。
人身保险伤残评定标准(行业标准)
说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
1 神经系统的结构和精神功能
1.1 脑膜的结构损伤
1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍
颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态
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1级
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颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态
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2级
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颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态
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3级
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颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态
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4级
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注:1护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
2基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
3护理依赖的程度分三级:(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
1.3 意识功能障碍
意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。
2 眼,耳和有关的结构和功能
2.1 眼球损伤或视功能障碍
视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
双侧眼球缺失
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1级
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一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级
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1级
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一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级
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2级
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一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级
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3级
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一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级
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4级
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一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级
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5级
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一侧眼球缺失
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7级
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2.2 视功能障碍
除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
双眼盲目5级
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2级
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双眼视野缺损,直径小于5°
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2级
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双眼盲目大于等于4级
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3级
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双眼视野缺损,直径小于10°
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3级
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双眼盲目大于等于3级
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4级
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双眼视野缺损,直径小于20°
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4级
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双眼低视力大于等于2级
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5级
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双眼低视力大于等于1级
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6级
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双眼视野缺损,直径小于60°
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6级
|
一眼盲目5级
|
7级
|
一眼视野缺损,直径小于5°
|
7级
|
一眼盲目大于等于4级
|
8级
|
一眼视野缺损,直径小于10°
|
8级
|
一眼盲目大于等于3级
|
9级
|
一眼视野缺损,直径小于20°
|
9级
|
一眼低视力大于等于1级。
|
10级
|
一眼视野缺损,直径小于60°
|
10级
|
注:①视力和视野
级别
|
低视力及盲目分级标准
|
最好矫正视力
|
最好矫正视力低于
|
最低矫正视力等于或优于
|
低视力
|
1
|
0.3
|
0.1
|
2
|
0.1
|
0.05(三米指数)
|
盲目
|
3
|
0.05
|
0.02(一米指数)
|
4
|
0.02
|
光感
|
5
|
无光感
|
如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。
本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。
2视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。
2.3 眼球的晶状体结构损伤
注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。
2.4 眼睑结构损伤
双侧眼睑显著缺损
|
8级
|
双侧眼睑外翻
|
8级
|
双侧眼睑闭合不全
|
8级
|
一侧眼睑显著缺损
|
9级
|
一侧眼睑外翻
|
9级
|
一侧眼睑闭合不全
|
9级
|
注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍
听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失
|
2级
|
双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失
|
3级
|
一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50%
|
3级
|
双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失
|
3级
|
双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失
|
4级
|
双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失
|
4级
|
一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%
|
4级
|
双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%
|
5级
|
双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失
|
5级
|
双侧耳廓缺失
|
5级
|
一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50%
|
6级
|
一侧耳廓缺失
|
8级
|
一侧耳廓缺失大于等于50%
|
9级
|
2.6 听功能障碍
双耳听力损失大于等于91dB
|
4级
|
双耳听力损失大于等于81dB
|
5级
|
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB
|
5级
|
双耳听力损失大于等于71dB
|
6级
|
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB
|
6级
|
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB
|
7级
|
一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB
|
7级
|
一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB
|
8级
|
一耳听力损失大于等于91dB
|
8级
|
一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB
|
9级
|
一耳听力损失大于等于71dB
|
9级
|
双耳听力损失大于等于26dB
|
10级
|
一耳听力损失大于等于56dB
|
10级
|
3 发声和言语的结构和功能
3.1 鼻的结构损伤
外鼻部完全缺失
|
5级
|
外鼻部大部分缺损
|
7级
|
鼻尖及一侧鼻翼缺损
|
8级
|
双侧鼻腔或鼻咽部闭锁
|
8级
|
一侧鼻翼缺损
|
9级
|
单侧鼻腔或鼻孔闭锁
|
10级
|
3.2 口腔的结构损伤
舌缺损大于全舌的2/3
|
3 级
|
舌缺损大于全舌的1/3
|
6 级
|
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚
|
9级
|
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚
|
10级
|
3.3 发声和言语的功能障碍
本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。
注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能
4.1 心脏的结构损伤或功能障碍
胸部损伤导致心肺联合移植
|
1级
|
胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变
|
3级
|
胸部损伤导致心肌破裂修补
|
8级
|
4.2 脾结构损伤
腹部损伤导致脾切除
|
8级
|
腹部损伤导致脾部分切除
|
9级
|
腹部损伤导致脾破裂修补
|
10级
|
4.3 肺的结构损伤
胸部损伤导致一侧全肺切除
|
4级
|
胸部损伤导致双侧肺叶切除
|
4级
|
胸部损伤导致同侧双肺叶切除
|
5级
|
胸部损伤导致肺叶切除
|
7级
|
4.4 胸廓的结构损伤
本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。
胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折
|
8 级
|
胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折
|
9 级
|
胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失
|
9级
|
胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折
|
10级
|
胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失
|
10级
|
5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能
5.1 咀嚼和吞咽功能障碍
咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。
注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
5.2 肠的结构损伤
腹部损伤导致小肠切除大于等于90%
|
1 级
|
腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症
|
2级
|
腹部损伤导致小肠切除大于等于75%
|
4级
|
腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘
|
4级
|
腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘
|
5级
|
腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除
|
6级
|
腹部损伤导致小肠切除大于等于50%
|
7级
|
腹部损伤导致结肠切除大于等于50%
|
7级
|
腹部损伤导致结肠部分切除
|
8级
|
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口
|
9级
|
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成
|
10级
|
5.3 胃结构损伤
腹部损伤导致全胃切除
|
4级
|
腹部损伤导致胃切除大于等于50%
|
7级
|
5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍
本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。
腹部损伤导致胰完全切除
|
1 级
|
腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖
|
3级
|
腹部损伤导致胰头、十二指肠切除
|
4级
|
腹部损伤导致胰切除大于等于50%
|
6级
|
腹部损伤导致胰部分切除
|
8级
|
5.5 肝结构损伤
腹部损伤导致肝切除大于等于75%
|
2级
|
腹部损伤导致肝切除大于等于50%
|
5级
|
腹部损伤导致肝部分切除
|
8级
|
6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能
6.1 泌尿系统的结构损伤
腹部损伤导致双侧肾切除
|
1级
|
腹部损伤导致孤肾切除
|
1级
|
骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失
|
5级
|
骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁
|
5级
|
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁
|
5级
|
骨盆部损伤导致膀胱切除
|
5级
|
骨盆部损伤导致尿道闭锁
|
5级
|
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄
|
7级
|
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄
|
7级
|
腹部损伤导致一侧肾切除
|
8级
|
骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄
|
8级
|
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄
|
8级
|
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄
|
8级
|
腹部损伤导致一侧肾部分切除
|
9级
|
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失
|
9级
|
骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁
|
9级
|
骨盆部损伤导致尿道狭窄
|
9级
|
骨盆部损伤导致膀胱部分切除
|
9级
|
腹部损伤导致肾破裂修补
|
10级
|
骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄
|
10级
|
骨盆部损伤导致膀胱破裂修补
|
10级
|
6.2 生殖系统的结构损伤
会阴部损伤导致双侧睾丸缺失
|
3级
|
会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩
|
3级
|
会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩
|
3级
|
会阴部损伤导致阴茎体完全缺失
|
4级
|
会阴部损伤导致阴道闭锁
|
5级
|
会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%
|
5级
|
会阴部损伤导致双侧输精管缺失
|
6级
|
会阴部损伤导致双侧输精管闭锁
|
6级
|
会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁
|
6级
|
胸部损伤导致女性双侧乳房缺失
|
7级
|
骨盆部损伤导致子宫切除
|
7级
|
胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失
|
8级
|
胸部损伤导致女性一侧乳房缺失
|
9级
|
骨盆部损伤导致子宫部分切除
|
9级
|
骨盆部损伤导致子宫破裂修补
|
10级
|
会阴部损伤导致一侧睾丸缺失
|
10级
|
会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩
|
10级
|
会阴部损伤导致一侧输精管缺失
|
10级
|
会阴部损伤导致一侧输精管闭锁
|
10级
|
7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
7.1 头颈部的结构损伤
双侧上颌骨完全缺失
|
2级
|
双侧下颌骨完全缺失
|
2级
|
一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失
|
2级
|
同侧上、下颌骨完全缺失
|
3级
|
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于24枚
|
3级
|
一侧上颌骨完全缺失
|
3级
|
一侧下颌骨完全缺失
|
3级
|
一侧上颌骨缺损大于等于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2
|
4级
|
一侧下颌骨缺损大于等于6cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2
|
4级
|
面颊部洞穿性缺损大于20cm2
|
4级
|
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于20枚
|
5级
|
一侧上颌骨缺损大于25%,小于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2
|
5级
|
一侧下颌骨缺损大于等于4cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2
|
5级
|
一侧上颌骨缺损等于25%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2
|
6级
|
面部软组织缺损大于20cm2,且伴发涎瘘
|
6级
|
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于16枚
|
7级
|
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于12枚
|
8级
|
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于8枚
|
9级
|
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于4枚
|
10级
|
颅骨缺损大于等于6cm2
|
10级
|
7.2 头颈部关节功能障碍
单侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度
|
6级
|
双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度
|
6级
|
双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅱ度
|
8级
|
一侧颞下颌关节强直,张口困难I度
|
10级
|
注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于4.5cm左右);张口困难I度指大张口时,只能垂直置入食指和中指(相当于3cm左右);张口困难II度指大张口时,只能垂直置入食指(相当于1.7cm左右);张口困难III度指大张口时,上、下切牙间距小于食指之横径。
7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍
双手完全缺失
|
4级
|
双手完全丧失功能
|
4级
|
一手完全缺失,另一手完全丧失功能
|
4级
|
双手缺失(或丧失功能)大于等于90%
|
5级
|
双手缺失(或丧失功能)大于等于70%
|
6级
|
双手缺失(或丧失功能)大于等于50%
|
7级
|
一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能
|
7级
|
一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能
|
8级
|
双手缺失(或丧失功能)大于等于30%
|
8级
|
双手缺失(或丧失功能)大于等于10%
|
9级
|
双上肢长度相差大于等于10cm
|
9级
|
双上肢长度相差大于等于4cm
|
10级
|
一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失
|
10级
|
注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的36%,其中末节和近节指节各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末节指节占8%,中节指节占7%,近节指节占3%;无名指和小指各占一手功能的9%,其中末节指节占4%,中节指节占3%,近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。
7.4 骨盆部的结构损伤
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm
|
7级
|
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm
|
7级
|
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm
|
8级
|
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm
|
8级
|
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm
|
9级
|
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm
|
9级
|
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm
|
10级
|
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm
|
10级
|
7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍
双足跗跖关节以上缺失
|
6级
|
双下肢长度相差大于等于8cm
|
7级
|
一下肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能
|
7级
|
双足足弓结构完全破坏
|
7级
|
一足跗跖关节以上缺失
|
7级
|
双下肢长度相差大于等于6cm
|
8级
|
一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构破坏大于等于1/3
|
8级
|
双足十趾完全缺失
|
8级
|
一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能
|
8级
|
双足十趾完全丧失功能
|
8级
|
双下肢长度相差大于等于4cm
|
9级
|
一足足弓结构完全破坏
|
9级
|
双足十趾中,大于等于五趾缺失
|
9级
|
一足五趾完全丧失功能
|
9级
|
一足足弓结构破坏大于等于1/3
|
10级
|
双足十趾中,大于等于两趾缺失
|
10级
|
双下肢长度相差大于等于2cm
|
10级
|
一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失
|
10级
|
注: ① 足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。
② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功能;足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。
③ 足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。
7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍
三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)
|
1级
|
三肢以上完全丧失功能
|
1级
|
二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且第三肢完全丧失功能
|
1级
|
一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功能
|
1级
|
二肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)
|
2级
|
一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上),且另一肢完全丧失功能
|
2级
|
二肢完全丧失功能
|
2级
|
一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另一肢完全丧失功能
|
3级
|
二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)
|
3级
|
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节完全丧失功能
|
4级
|
一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)
|
5级
|
一肢完全丧失功能
|
5级
|
一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)
|
6级
|
四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折
|
9级
|
注:① 骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。
② 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。
③ 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍
本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%
|
7级
|
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%
|
8级
|
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%
|
9级
|
7.8 肌肉力量功能障碍
肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。
四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3级)
|
1级
|
截瘫(肌力小于等于2级)且大便和小便失禁
|
1级
|
四肢瘫(二肢以上肌力小于等于2级)
|
2级
|
偏瘫(肌力小于等于2级)
|
2级
|
截瘫(肌力小于等于2级)
|
2级
|
四肢瘫(二肢以上肌力小于等于3级)
|
3级
|
偏瘫(肌力小于等于3级)
|
3级
|
截瘫(肌力小于等于3级)
|
3级
|
四肢瘫(二肢以上肌力小于等于4级)
|
4级
|
偏瘫(一肢肌力小于等于2级)
|
5级
|
截瘫(一肢肌力小于等于2级)
|
5级
|
单瘫(肌力小于等于2级)
|
5级
|
偏瘫(一肢肌力小于等于3级)
|
6级
|
截瘫(一肢肌力小于等于3级)
|
6级
|
单瘫(肌力小于等于3级)
|
6级
|
偏瘫(一肢肌力小于等于4级)
|
7级
|
截瘫(一肢肌力小于等于4级)
|
7级
|
单瘫(肌力小于等于4级)
|
8级
|
注:① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。
② 截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。
③ 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。
④ 肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为0-5级。
0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。
4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
5级:正常肌力。
8 皮肤和有关的结构和功能
8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍
皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。
头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的8%
|
2级
|
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90%
|
2级
|
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度完全丧失
|
3级
|
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80%
|
3级
|
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于75%
|
4级
|
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60%
|
4级
|
头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的5%,且小于8%
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5级
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颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于50%
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5级
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面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40%
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5级
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面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20%
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6级
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头部撕脱伤后导致头皮缺失,面积大于等于头皮面积的20%
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6级
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颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75%
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7级
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面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于24cm2
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7级
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头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的2%,且小于5%
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8级
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颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50%
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8级
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面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于18cm2
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8级
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面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于12cm2或面部线条状瘢痕大于等于20cm
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9级
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面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于6cm2或面部线条状瘢痕大于等于10cm
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10级
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注:① 瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。
② 面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。
③ 颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。
8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90%
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1级
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躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的60%
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1级
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皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80%
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2级
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皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70%
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3级
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躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的40%
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3级
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皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60%
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4级
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皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50%
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5级
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躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的20%
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5级
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皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40%
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6级
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腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25%
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6级
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皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30%
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7级
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躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的10%
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7级
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皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%
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8级
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皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%
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9级
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注:① 全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%(9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%(9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%(9×3)(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。
② 烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。
中国人民财产保险股份有限公司
附加急性病身故保险条款 (2009版)
人保财险(备-健康)[2015]附45号
本条款系本保险单约定的主险条款的一般附加险条款。
在保险期间内,被保险人突发急性病(释义见4.1),并自发病之日起3日内因该急性病导致身故的,保险人按本附加险合同项下的保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人因下列原因罹患急性病身故的,保险人不承担给付保险金责任:
(1)投保人的故意行为;
(2)妊娠、流产、分娩;
(3)未遵医嘱服用、涂用、注射药物;
(4)受酒精、毒品、管制药物的影响;
(5)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
(6)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱;
(7)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(8)艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)(释义见4.2);
(9)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(10)先天性疾病;
(11)传染病(释义见4.3);
(12)既往病症(释义见4.4)及其并发症。
指被保险人突然发生、不及时救治将危及生命安危的急性疾病。
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
4.3 法定传染病
指《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲、乙、丙类传染病,以及国务院卫生行政部门决定并予以公布的其他传染病。
4.4 既往病症
指本保险合同订立前两年内,被保险人的身体上已经出现或存在、可以或已经引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗的任何疾病、症状和体征。
5 主险与附加险关系
凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。主险合同与本附加险合同相抵触之处,以本附加险合同为准;本附加险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。
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附加意外伤害医疗保险(B款)条款
人保财险(备-健康)[2015]附87号
1 投保附加险的条件
本条款系本保险单约定的主险条款的一般附加险条款。
2 保障内容
2.1 保险责任
在保险期间内,被保险人遭受主险条款责任范围内的意外伤害,并在中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)二级(含)以上医院或保险人认可的医疗机构(释义见4.1)进行治疗,保险人按下列(1)-(3)的约定给付意外医疗保险金。
如保险合同中包含多个主险条款,可约定本附加险条款所适用的主险条款;如未约定所适用的主险条款,则视为本附加险条款适用于保险合同中的全部主险条款。如本附加险条款所适用的主险条款中包含多项意外伤害,还可约定本附加险条款所适用的意外伤害;如未约定所适用的意外伤害,则视为本附加险条款适用于该主险条款中的全部意外伤害。
(1)对于被保险人因该意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门诊急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、给付比例和门诊急诊限额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
(2)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任期限可按下列约定延长:门诊治疗者,自保险期间届满次日起计算,以15日为限;保险期间届满被保险人仍在住院(释义见4.2)治疗的,自保险期间届满次日起计算,至出院之日止,最长以90日为限。
(3)保险人所负给付意外医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到该保险金额时,保险人对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。
2.2 补偿原则
本附加险条款适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用,按照合同约定承担给付保险金责任。
2.3 责任免除
2.3.1 指定的主险条款中列明的“责任免除”事项,也适用于本附加险合同,保险人不承担给付保险金责任。
2.3.2 被保险人因下列原因导致医疗费用支出的,保险人也不承担给付保险金责任:
(1)非因意外伤害而进行的整容、整形手术,以及因任何原因进行的美容;
(2)非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术,因矫正视力而作的眼科验光检查,以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、视力矫正、安装及购买康复性器具(如眼镜、轮椅、义齿、义眼、义肢、助听器等);
(3)一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗;
(4)被保险人在家自设病床治疗。
2.3.3 对于本保险合同载明的免赔额,保险人不承担给付保险金的责任。
3 保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
(1)保险金给付申请书;
(2)保险单原件;
(3)被保险人身份证明;
(4)中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)二级(含)以上医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等;
(5)对于已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方包括任何商业医疗保险获得相关医疗费用补偿的,应提供社会医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明;
(6)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。
4 释义
4.1 医疗机构
本保险合同约定的医院或医疗机构是指符合下列所有条件的机构:
(1)拥有合法经营执照;
(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;
(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;
(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
4.2 住院
是指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程,且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。
5 主险与附加险关系
凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。主险合同与本附加险合同相抵触之处,以本附加险合同为准;本附加险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。